頭端可彎曲負(fù)壓吸引鞘、常規(guī)鞘輸尿管軟鏡手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡治療>2cm上尿路結(jié)石的療效比較

　　莊承霖 莊寶鈞 呂繼宗 武冠宇 穆振東 陽(yáng)鑫 劉飛 鄭偉

　　摘要

　　目的：探究頭端可彎曲負(fù)壓吸引鞘腎內(nèi)逆行手術(shù)(RIRS)治療>2cm上尿路結(jié)石的療效與安全性，為此類疾病的診治提供參考。

　　方法：回顧性分析2022年11月-2023年11月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院行上尿路結(jié)石手術(shù)的155例患者的資料，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)組(54例)、常規(guī)鞘RIRS組(41例)和可彎鞘RIRS組(60例)，比較3組患者的一般及臨床資料。

　　結(jié)果：術(shù)前PCNL組較常規(guī)鞘RIRS組和可彎鞘RIRS組的重度腎積水患者占比更高(22.22%vs.4.88%w.5.00%，P=0.027)、累及腎下盞的腎孟漏斗夾角(IPA)更小[(36.17士17.6)°vs.(48.57士17.56)°vs.(47.41士10.82)°，P=0.014]。術(shù)后3dPCNL組，常規(guī)鞘RIRS組和可彎鞘RIRS組患者的結(jié)石清除率(SFR)分別為90.74%、53.66%和78.33%(P<0.05);術(shù)后1個(gè)月的SFR分別為92.59%、73.17%、81.67%，術(shù)后1個(gè)月PCNL組與可彎鞘RIRS組的SFR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但高于常規(guī)鞘RIRS組(P<0.05)。PCNL組較常規(guī)鞘RIRS組和可彎鞘RIRS組手術(shù)時(shí)間更短[(65.22士17.67)mim vs.(91.73士20.57)min vs.(94.38±24.75)min，P<0.001]，術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)[5.0(4.0，7.0)d vs.3.0(2.0，4.0)d vs.3.0(2.0，4.0)d，P<0.001]、血紅蛋白下降值更大[(18.00士5.78)g/L vs.(5.57士5.16)g/L vs.(7.42±5.09)g/L，P<0.001]、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)更高[(4.83士1.48)分vs.(2.95+1.07)分vs.(3.05士1.21)分，P<0.001]，而常規(guī)鞘RIRS組和可彎鞘RIRS組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，可彎鞘RIRS組花費(fèi)少于常規(guī)鞘RIRS組而多于PCNL組[(23 311.19士1 341.20)元vs.(24 550.49+1 172.51)元vs.(15 351.97+1 101.4)元，P<0.001]。3組的總體并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中3例“石街”患者均來(lái)自常規(guī)鞘RIRS組。

　　結(jié)論：對(duì)于>2cm的上尿路結(jié)石患者，RIRS比PCNL術(shù)后住院時(shí)間、血紅蛋白下降值更小，VAS評(píng)分更低。可彎鞘RIRS術(shù)后早期SFR優(yōu)于常規(guī)鞘RIRS，術(shù)后1月SFR與PCNL相當(dāng)，且“石街”發(fā)生率低。

　　上尿路結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一，如何在減少創(chuàng)傷的同時(shí)實(shí)現(xiàn)更高的結(jié)石清除率(stone free rate，SFR)是當(dāng)前外科治療上尿路結(jié)石的重要目標(biāo)。2022版中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科指南推薦經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)為>2cm上尿路結(jié)石的首選治療方法。雖然近年P(guān)CNL并發(fā)癥的發(fā)生率不斷下降，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥嚴(yán)重、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)的問(wèn)題仍存在，使得PCNL技術(shù)在一些醫(yī)院難以開展。腎積水程度、解剖、肥胖、合并癥、腎功能不全、患者意愿等因素也可能影響手術(shù)方式的選擇。近年來(lái)激光碎石技術(shù)和成像系統(tǒng)的改進(jìn)，使得逆行腎內(nèi)手術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)在治療>2cm的腎結(jié)石時(shí)展現(xiàn)出巨大潛力。RIRS采用纖細(xì)柔軟的輸尿管軟鏡鞘，能夠有效保護(hù)輸尿管，減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中結(jié)合套石籃等輔助工具，能有效提高SFR。此外，對(duì)于追求更小創(chuàng)傷的大體積結(jié)石患者，采用分期RIRS的方式也能達(dá)到較高的SFR。盡管如此，RIRS的SFR仍受限于鏡鞘的狹長(zhǎng)空間，但近期推出的頭端可彎曲負(fù)壓吸引鞘在RIRS中的應(yīng)用，顯著提高了術(shù)中排石效率。該吸引鞘在術(shù)中能夠直達(dá)目標(biāo)腎盂及腎盞，創(chuàng)造負(fù)壓環(huán)境、減少殘石逃逸、有效吸取較大殘石。本研究探討了可彎曲負(fù)壓吸引鞘RIRS與常規(guī)鞘RIRS及PCNL在治療>2cm腎結(jié)石中的有效性和安全性。

　　資料與方法

　　1.1 臨床資料

　　回顧性分析2022年11月-2023年11月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院行上尿路結(jié)石手術(shù)的155例患者資料，所有患者均由同一術(shù)者完成手術(shù)，因>3.6cm結(jié)石患者均行PCNL，故本研究納人2.0~3.6cm結(jié)石患者155例。將所有患者按手術(shù)方式分為PCNL組(54例)、常規(guī)鞘RIRS組(41例，術(shù)中采用常規(guī)輸尿管鞘)及可彎鞘RIRS組(60例，術(shù)中采用可彎曲負(fù)壓吸引鞘)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)確診為腎或輸尿管上段結(jié)石，長(zhǎng)徑2.0~3.6cm，多發(fā)結(jié)石者長(zhǎng)徑之和為2.0~3.6cm;③手術(shù)采用PCNL或RIRS;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴中下段輸尿管結(jié)石患者;②重復(fù)腎、馬蹄腎等腎畸形;③合并臟器疾病、出血傾向嚴(yán)重者;④因輸尿管狹窄終止RIRS者;⑤確診為胱氨酸結(jié)石者。本研究已獲得陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(LW2023019)。

　　1.2 手術(shù)方法

　　尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者術(shù)前均應(yīng)充分行抗感染治療。行RIRS的患者均同意分期手術(shù)可能。

　　PCNL組:全身麻醉取截石位，術(shù)側(cè)留置F6輸尿管導(dǎo)管后，超聲引導(dǎo)下于俯臥位行腎穿刺。沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺點(diǎn)后放置F18Pel-away鞘建立皮腎通道。腎鏡通過(guò)Pel-away鞘后，采用鈥激光擊碎并沖出結(jié)石。所有患者均放置F6雙J管后留置F16腎造瘺管。

　　常規(guī)鞘RIRS組：全身麻醉取截石位;將F8/9.8輸尿管鏡置入術(shù)側(cè)輸尿管后留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F12~14輸尿管軟鏡鞘。使用一次性電子軟鏡經(jīng)鏡鞘進(jìn)入腎臟，用鈥激光和套石籃粉碎、抓取結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石推入腎臟按腎結(jié)石處理。所有患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)均放置F6雙J管。

　　可彎鞘RIRS組：手術(shù)方法同常規(guī)鞘RIRS組，鏡鞘采用F12~14頭端可彎曲負(fù)壓吸引鞘，使用該鞘負(fù)壓吸取殘石，可避免術(shù)中使用套石籃。

　　1.3 分析指標(biāo)

　　本研究納入了患者的一般資料、結(jié)石相關(guān)參數(shù)(由CT測(cè)定)、腎積水程度、術(shù)中(手術(shù)時(shí)間)及術(shù)后相關(guān)資料。主要研究指標(biāo)：術(shù)后3d、1個(gè)月復(fù)查有無(wú)累及腎下盞的結(jié)石。次要指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(輸尿管硬鏡進(jìn)入至RIRS留置尿管或PCNL縫合皮膚)、術(shù)后住院時(shí)間(術(shù)后第1天至出院)、血紅蛋白下降值(術(shù)前與術(shù)后第1天的差值)住院費(fèi)用“石街”發(fā)生率。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visua lanalogue scale，VAS)評(píng)估術(shù)后第1天疼痛程度，0分為無(wú)痛感，1~3分為輕微疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛。安全性指標(biāo)：采用Clavien-Dindo分級(jí)評(píng)估圍術(shù)期和術(shù)后1月并發(fā)癥，其中Clavien-Dindo I級(jí)不需藥物或外科治療(除止吐、退熱、止痛、利尿、電解質(zhì)類藥物、理療及切口感染需床邊處理外);Ⅱ級(jí)需藥物治療(除I級(jí)并發(fā)癥用藥外，包括輸血和全腸外營(yíng)養(yǎng));Ⅲ級(jí)需外科、內(nèi)鏡、介入干預(yù);Ⅳ級(jí)并發(fā)癥危及生命，需要間斷或重癥監(jiān)護(hù)處理;V級(jí)死亡。SFR：超聲、腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)檢査殘石<3mm的患者所占比例。腎盂漏斗角(infundibulopelvicangle，IPA)：術(shù)前CT結(jié)果中腎盂中點(diǎn)(腎上下極內(nèi)側(cè)緣連線穿過(guò)腎盂處)與上段輸尿管中點(diǎn)(平腎下極連線處的輸尿管)的連線，與腎下盞盞頸中軸線相交構(gòu)成的夾角。腎積水程度：術(shù)前B超測(cè)定，腎集合系統(tǒng)分離1.0~2.0cm為輕度，2.1~3.5cm為中度，≥3.5cm為重度。“石街”為輸尿管中結(jié)石碎塊或小塊結(jié)石的堆積。

　　結(jié)果

　　2.1 各組患者的一般資料

　　除累及腎下盞的IPA及積水程度外3組結(jié)石患者的年齡、性別、術(shù)前情況等一般信息差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩RIRS組受累腎下盞的IPA相似，顯著大于PCNL組。3組患者腎積水分布存在差異，重度積水最為顯著，從多至少依次為PCNL組、可彎鞘RIRS組及常規(guī)鞘RIRS組，但兩RIRS組重度腎積水患者占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

　　2.2 各組患者術(shù)中及術(shù)后資料的比較

　　術(shù)后3d的SFR在各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，自高到低分別為PCNL組、可彎鞘RIRS組和常規(guī)鞘RIRS組。在所有及累及腎下盞患者術(shù)后1個(gè)月的SFR中，可彎鞘RIRS組對(duì)比其他兩組均無(wú)明顯差異，但PCNL組顯著高于常規(guī)鞘RIRS組(P<0.05)。3組中未累及腎下盞患者術(shù)后1個(gè)月的SFR相似。本研究未出現(xiàn)Clavien-Dindo Ⅳ級(jí)并發(fā)癥患者，3組并發(fā)癥發(fā)生率相似，但常規(guī)鞘RIRS組有3例發(fā)生“石街”，其余兩組均未發(fā)生(P<0.05)。

　　討論

　　本研究結(jié)果提示，頭端可彎曲負(fù)壓吸引鞘RIRS治療>2cm上尿路結(jié)石時(shí)清石效果較好，其高安全性足以替代常規(guī)鞘RIRS成為PCNL的備選方式。該鞘的應(yīng)用有望成為RIRS領(lǐng)域的一次里程碑式進(jìn)展，它不僅能夠在高灌注壓力下進(jìn)行操作，同時(shí)還能有效維持腎盂內(nèi)的低壓狀態(tài)，降低尿源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。不間斷的水循環(huán)能將渾濁積液、出血、碎石粉末及激光產(chǎn)生的熱量及時(shí)吸出，既使術(shù)野清晰、減少黏膜損傷，又能吸出血塊、提高手術(shù)效率。其軟性頭端鏡鞘在鏡身的帶動(dòng)下可自由進(jìn)入各盞，隨打隨吸。采用邊退鏡邊吸引的方法可持續(xù)清除殘石，有效避免“石街”形成。此外，吸力與灌注水流的交替應(yīng)用，使得術(shù)中無(wú)需更改患者體位，也無(wú)需用套石籃捕捉游走的結(jié)石，減少了暴露結(jié)石的時(shí)間。

　　林劍峰等的研究顯示，可彎鞘RIRS組患者術(shù)后3d的SFR遠(yuǎn)超常規(guī)鞘RIRS，與本研究結(jié)果相似，甚至顯示可彎鞘RIRS組術(shù)后3d的SFR與PCNL組差距不大。雖然RIRS兩組術(shù)后1個(gè)月SFR相似，但可彎鞘RIRS組的SFR更高，意味著其是一種治療>2cm結(jié)石有效的備選方式。3組中未累及腎下盞的患者術(shù)后1個(gè)月有相似的SFR，這可能與RIRS治療腎下盞結(jié)石的難度較小有關(guān)。既往的研究顯示，IPA<30°是RIRS治療腎下盞結(jié)石公認(rèn)的不利因素。本研究RIRS兩組IPA顯著大于PCNL組，與上述的研究結(jié)論一致，本研究中對(duì)IPA<30°的結(jié)石患者更傾向采用PCNL處理。雖然可彎鞘RIRS組中累及腎下盞患者術(shù)后1個(gè)月的SFR較常規(guī)鞘RIRS組提升不大，但縮小了常規(guī)鞘RIRS與PCNL的差異，可作為治療IPA>30°結(jié)石的備選方案。可彎鞘RIRS治療腎下盞的結(jié)石操作技巧與常規(guī)鞘相似，可以應(yīng)用網(wǎng)籃將結(jié)石轉(zhuǎn)移至中上盞或腎盂處理，以便于發(fā)揮軟鏡鞘隨打隨吸的優(yōu)勢(shì)。

　　盡管RIRS是PCNL的安全替代方式，但長(zhǎng)時(shí)間的灌注及尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，發(fā)生感染甚至膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此，進(jìn)行術(shù)前充分抗感染治療并將RIRS手術(shù)時(shí)間控制在120min內(nèi)至關(guān)重要。高灌注壓也是RIRS患者膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管RIRS兩組的手術(shù)時(shí)間相近，但可彎鞘RIRS甚至可以延長(zhǎng)至160min而少有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。然而，與本研究結(jié)論相悖的是，林劍峰等使用常規(guī)鞘RIRS用時(shí)比可彎鞘RIRS更短，這可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。在本研究中，Clavien-Dindo I級(jí)3組并發(fā)癥多為血尿、發(fā)熱及疼痛;Clavien-DindoⅡ級(jí)并發(fā)癥中，PCNL組有1例感染和3例輸血患者，而RIRS兩組患者均為感染;在Clavien-Dindom級(jí)并發(fā)癥中，PCNL組2例行介入栓塞的出血患者：其中1例術(shù)中因出血量大而停止手術(shù)，常規(guī)鞘RIRS組則為3例石街患者，經(jīng)留置輸尿管支架及二期RIRS后結(jié)石被完全清除，可彎鞘RIRS組為1例輸尿管狹窄，經(jīng)3個(gè)月留置2根雙J管后愈。BAI等的研究表明，PCNL出血性并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)更高，本研究結(jié)果也支持了這一結(jié)論。此外，PCNL的創(chuàng)傷更大，術(shù)中疼痛感更強(qiáng)。而對(duì)于直徑>2cm結(jié)石的RIRS而言，感染是最常見的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)鞘RIRS組感染率略高于可彎鞘RIRS組，但患者術(shù)后并未出現(xiàn)膿毒血癥，這歸功于術(shù)前積極抗感染治療、手術(shù)設(shè)備的迭代、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及對(duì)灌注壓的把控。

　　常規(guī)RIRS成本高昂且易損耗設(shè)備，可能并不適合經(jīng)濟(jì)條件差的患者，而在可彎鞘RIRS術(shù)中約半數(shù)的患者無(wú)需使用套石籃，一定程度上縮小了RIRS與PCNL的成本差距。

　　本研究仍存在一些局限。首先，為單中心回顧性研究，存在一定的選擇偏倚。頭端可彎曲負(fù)壓吸引鞘相關(guān)結(jié)論雖然尚未達(dá)成共識(shí)，但本研究嘗試采用頭端可彎曲負(fù)壓吸引鞘治療>2cm上尿路結(jié)石發(fā)現(xiàn)較常規(guī)鞘更具優(yōu)勢(shì)。其次，患者的腎積水程度是影響手術(shù)方式選擇的重要因素。在本研究中，重度腎積水患者更傾向采用PCNL，僅少數(shù)患者采用RIRS，然而本研究中PCNL組的SFR仍高于另兩組。

　　本研究結(jié)果表明，在盡量避免重度積水和累及IPA<30°腎下盞的情況下，可彎鞘RIRS具有較強(qiáng)的清石效果，在>2cm上尿路結(jié)石治療中具有與PCNL相當(dāng)?shù)那迨剩禽^常規(guī)鞘RIRS而言更高效、安全的治療方式。

　　文章來(lái)源：現(xiàn)代泌尿外科雜志 2024年10月29卷第10期

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